Ministero della Salute
Prot. 400.3/17V/4093
Circolare n.5 del 22 luglio
2003
Prevenzione e
controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2003-2004
1. Cenni sull'epidemiologia dell'influenza
L'influenza costituisce un serio problema
epidemiologico per la sua ubiquità, contagiosità, la variabilità antigenica dei
virus influenzali, l’esistenza di serbatoi animali e le possibili gravi
complicanze.
Poiché i suoi sintomi sono simili a quelli di altre
malattie, il termine “influenza” viene spesso impropriamente attribuito ad
affezioni delle prime vie aeree, di natura sia batterica che virale; ciò porta
a minimizzare l’importanza di questa infezione come causa di morbosità e
mortalità.
La morbosità per influenza è più alta nei bambini,
tuttavia le forme complicate e la mortalità per influenza sono soprattutto a
carico delle persone anziane e di particolari gruppi a rischio.
Ancora oggi l’influenza rappresenta nei paesi
sviluppati un’importante causa di morte per patologia infettiva, insieme con
AIDS e tubercolosi.
Nel corso di epidemie estese il tasso d’attacco
dell’infezione può variare dal 5% al 30%, con conseguenti importanti
ripercussioni negative sull’attività lavorativa e sulla funzionalità dei
servizi di pubblica utilità, in primo luogo di quelli sanitari.
In caso di pandemia, evenienza che si è manifestata
tre volte nel corso del secolo scorso, il tasso d’attacco potrebbe essere di
molto superiore, arrivando al 60-70%.
La possibilità di prevenire l’influenza mediante
vaccini sicuri ed efficaci (la protezione conferita dalla vaccinazione
antinfluenzale nei confronti della malattia è stimata, negli adulti sani,
intorno al 70-90%) ed i favorevoli rapporto rischio-beneficio e costo-beneficio
dell’intervento, fanno sì che la prevenzione dell’influenza sia sempre
stata oggetto di particolare interesse nei Piani Sanitari Nazionali
(PSN) che si sono succeduti nel tempo.
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, ha
indicato, per quanto riguarda le coperture vaccinali, il target
operativo di copertura del 75%
nella popolazione ultrasessantacinquenne,
categoria di persone maggiormente a rischio per l’insorgenza di complicanze.rientra tra gli obiettivi di salute indicati dal
Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 nel contesto dell’Obiettivo II “Contrastare
le principali patologie”, in cui era stato proposto alle Regioni ed alle
Province Autonome come target operativo il raggiungimento di coperture
vaccinali pari ad almeno il 75% nella popolazione di età superiore a 64 anni,
allo scopo di ridurre l’incidenza dell’influenza nella categoria di persone
maggiormente a rischio per l’insorgenza di complicazioni
La vaccinazione antinfluenzale è stata inclusa dal
Piano Nazionale Vaccini 1999-2000 tra le priorità a breve termine.
Nella Tabella 1.......
sono riportate le coperture vaccinali raggiunte nella stagione 2001-2002,
stimate sulla base dei dati forniti da Regioni e Province Autonome.
2. L'influenza nel mondo
nel periodo marzo 2002 – settembre 2002
Nel periodo marzo-settembre 2002 attività influenzale
nel complesso da lieve a moderata è stata segnalata in Africa, nelle Americhe,
in Asia, Oceania ed in Europa, con focolai epidemici segnalati da molti paesi
dell’emisfero settentrionale.
Un’epidemia influenzale, sostenuta da virus del gruppo
A(H3N2), ceppo A/Panama/2007/99 (ceppo presente nella composizione vaccinale
raccomandata per la stagione 2001-02 e 2002-03) con mortalità particolarmente
elevata è stata segnalata dal Madagascar tra luglio e agosto 2002: le cause
della mortalità elevata sono state individuate nelle condizioni generali della
popolazione, con particolare riferimento allo stato nutrizionale ed alle
difficoltà di accesso ai servizi medici essenziali
3. L'influenza in Europa e
nel mondo nel periodo ottobre 2002 – aprile 2003
Nel periodo ottobre 2002- aprile 2003 numerosi Paesi
dell’emisfero settentrionale hanno segnalato epidemie sostenute da virus
influenzali del tipo A e del tipo B.
Anche se la maggior parte delle epidemie è risultata
essere provocata dal tipo B, il sottotipo A(H3N2) è stato dominante in alcuni
paesi, mentre il sottotipo A(H1N2) ha dominato soltanto in Canada e quello
A(H1N1) ha mostrato nel complesso una scarsa circolazione.
Nel mese di marzo 2003 è stato segnalato un caso di
congiuntivite da virus aviario H7N7 in un veterinario olandese che aveva
prestato la sua opera professionale in un allevamento avicolo colpito da
influenza aviaria provocata da tale ceppo.
Dopo questo riscontro, che costituiva la prima prova
di trasmissione all’uomo del ceppo aviario H7N7, venivano segnalati altri casi
di infezione umana con tale ceppo, nonché il passaggio alla specie suina.
Per prevenire l’ulteriore diffusione dell’infezione,
oltre alle misure di sanità pubblica veterinaria (abbattimento di tutti gli
animali degli allevamenti affetti), le autorità sanitarie olandesi
raccomandavano misure di profilassi per i lavoratori esposti, principalmente di
tipo comportamentale (utilizzazione di dispositivi di protezione individuale,
igiene personale) ma anche di tipo immunitario (vaccinazione antinfluenzale),
per ridurre il rischio di ricombinazione tra virus influenzali aviari ed umani,
evento possibile in caso di coinfezione.
Le indagini epidemiologiche e sierologiche attuate
dopo il primo caso di infezione umana portavano a stabilire che, alla data del
28 aprile 2003, nei Paesi Bassi erano state contagiate dal ceppo H7N7 83
persone; nella maggior parte dei casi (79), queste presentavano soltanto
congiuntivite, 8 avevano sintomi di tipo simil-influenzale (ILI), 6 avevano
sintomi sia di congiuntivite che di ILI mentre in 2 casi la sintomatologia era
talmente sfumata da non potere essere classificata.
In un caso, l’infezione da H7N7 ha causato il decesso
per sindrome da distress respiratorio di un veterinario di 57 anni, che aveva partecipato
alle operazioni di sanità pubblica veterinaria negli allevamenti avicoli
colpiti dall’infezione, senza sottoporsi a vaccinazione antinfluenzale o a
trattamento con farmaci antivirali.
Tale caso mortale non ha dato luogo a casi secondari
di infezione, a differenza delle forme di congiuntivite.
Per contrastare l’epidemia sostenuta dal ceppo
altamente patogeno di influenza aviaria (HPAI) H7N7 nel pollame, le autorità
sanitarie olandesi avevano già messo in atto, oltre a misure di sanità pubblica
veterinaria (abbattimento degli animali negli allevamenti affetti), misure di
profilassi per i lavoratori esposti, principalmente di tipo comportamentale
(utilizzazione di dispositivi di protezione individuale, igiene personale) ma
anche di tipo immunitario (vaccinazione antinfluenzale, trattamento con farmaci
antivirali antinfluenzali), per ridurre il rischio di ricombinazione tra virus
influenzali aviari ed umani, evento possibile in caso di coinfezione.
Al momento, tale coinfezione non e’ stata ancora
evidenziata, così come non sono stati ancora dimostrati scambi di materiale
genetico tra H7N7 ed i virus influenzali di gruppo A circolanti nella
popolazione umana.
Si segnalano
inoltre casi di trasmissione all’uomo di virus aviari A(H5N1), avvenuti a
febbraio 2003, in una famiglia di Hong Kong, di ritorno da un viaggio nella
Provincia cinese del Fujian. Il primo caso, virologicamente accertato, si
riferisce ad un bambino di 9 anni, ospedalizzato e poi dimesso. Il secondo
caso, mortale, riguarda il padre dello stesso. Viene anche segnalata la morte
della sorella di 8 anni, e malattie respiratorie a carico di altri membri della
stessa famiglia, ma in nessuno di questi ultimi casi, si è proceduto ad una
diagnosi di laboratorio.
In Italia, si
sono registrati numerosi focolai di influenza aviaria da H7N1 (anni 1999-2001)
e da H7N3 (anni 2002-2003) in allevamenti avicoli nel Veneto e in Lombardia.
Nessun isolamento di virus A(H7N7) è stato invece riportato in allevamenti
italiani.
Relativamente
poi all’influenza suina, si sottolinea che gli allevamenti italiani, in
particolare nella Pianura Padana, sono sistematicamente colpiti da influenza
causata da sottotipi A(H1N1), A(H1N2) e A(H3N2).
Nessun caso di
trasmissione all’uomo é stato evidenziato in Italia.
4. L'influenza in Italia nel periodo ottobre 2002 – aprile 2003
Sorveglianza epidemiologica e virologica
La
sorveglianza dell’influenza, attuata fino all’anno 2000, mediante sistemi
sperimentali, è diventata, in seguito all’Accordo stipulato in sede di
Conferenza Permanente per i rapporti fra lo Stato, le Regioni e le Province
Autonome, un’attività sistema
istituzionale. La sua gestione diretta, da parte delle Regioni e delle Province
Autonome fornisce garanzie di continuità nel tempo e di uniformità della
rilevazione, anche grazie ai Protocolli standardizzati messi a punto
dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e dal Centro Interuniversitario per la
Ricerca sull’Influenza (CIRI).
Il sistema di sorveglianza
epidemiologica è costituito da una rete di medici sentinella con
popolazioni di assistiti rappresentative di tutto il territorio nazionale. I
medici inviano settimanalmente le segnalazioni all’ISS ed al CIRI che a
loro volta li trasmettono ; questi li
trasmettono al Ministero della salute,via
web che costituisce il punto finale della rete di
sorveglianza ed il centro per il ritorno delle informazioni. Obiettivi del
sistema sono monitorare la
frequenza dei casdescrivere i casi di sindrome influenzale
osservati e stimare i tassi di incidenza dell'influenza
nel tempo e nello spazio e disporre, in situazioni di emergenza pandemica, di una rete di medici sentinella in
grado di fronteggiare la diffusione della pandemia influenzale.
Inoltre è presente
un sistema di sorveglianza virologica mirata a ; verificare,
in periodi interpandemici, la circolazione dei diversi ceppi di virus
influenzali, identificando la settimana di inizio e il periodo di massima
circolazione virale e a fornire agli Organismi Internazionali (OMS, Agenzia
Europea del Farmaco - EMEA) dati utili all’aggiornamento della composizione
vaccinale, verificando il grado di omologia antigenica tra ceppi circolanti
nella popolazione e ceppi vaccinali
La
sorveglianza epidemiologica si basa sulle rilevazioni e segnalazioni di
INFLUENZA LIKE SINDROME (ILI)[1] a partire
dall’inizio della 42° settimana dell’anno, fino
all’ultima settimana del mese di aprile dell’anno successivo.
La definizione clinica di caso ILI è la seguente:
affezione
respiratoria acuta ad esordio brusco ed improvviso con febbre > 38°C,
accompagnata da almeno un sintomo tra i seguenti
sintomi generali:
- cefalea, malessere generalizzato, sensazione
di febbre (sudorazione, brividi), astenia
e da
almeno uno dei seguenti sintomi respiratori:
- tosse, faringodinia, congestione nasale.
La sorveglianza virologica, basata sul prelievo di
campioni biologici, da pazienti con sintomatologia influenzale in fase acuta, è
coordinata dal Laboratorio di Virologia dell’Istituto Superiore di Sanità
in collaborazione con il CIRI e
con una rete dei Laboratori Universitari periferici.
I
risultati sono diffusi settimanalmente attraverso il sito internet
http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie/influenza.jsp?lista=0.
Per ciò che concerne la stagione 2002-2003,
l’andamento delle ILI risulta complessivamente diverso rispetto a quanto
registrato nelle tre stagioni precedenti (Figure 1 e 2):
·
l’attività influenzale si è mantenuta bassa fino
alle ultime settimane del 2002 quando, nel corso dell’ultima settimana, è
iniziata la fase di aumento (inizio della fase ascendente in un periodo
simile a quello della stagione 2000-2001 ed evidentemente più
tardivo rispetto alle stagioni 1999-2000 e 2001-2002);
·
il picco di attività è stato più tardivo
rispetto alle stagioni precedenti e si è registrato
nella 9^ settimana del 2003, con
un’incidenza totale di 13,92 casi per 1000 assistiti (i picchi precedenti erano,
rispettivamente, di 11,9 casi per 1000 assistiti nella 3^ settimana del 2000, di 5,5
casi per 1000 assistiti nella 6^ settimana del 2001 e di 8,67
casi per 1000 assistiti nella 5^ settimana del 2002);
si tratta, quindi, del valore di incidenza più alto registrato nelle ultime
quattro stagioni di sorveglianza;
·
la fascia di età maggiormente colpita è stata, come
nelle passate stagioni, quella da 0 a 14 anni, in cui è stata osservata
un’incidenza massima di 33,14 casi per 1000 assistiti nella settimana di picco:
anche in questo caso si tratta del valore di incidenza più alto registrato
nelle ultime quattro stagioni di sorveglianza
·
nei soggetti di età pari o superiore a 65 anni,
l’incidenza massima di ILI, registrata nella settimana di picco, è
più alta rispetto alle due stagioni precedenti (8,28 casi per
1000 assistiti nella 9^ settimana del 2003, versus 1,45 casi per 1000
assistiti nella 6^ settimana del 2001 e 2,74 casi per 1000 assistiti nella 7^
settimana del 2002) mentre risulta più bassa rispetto all’incidenza massima
registrata nella stagione 1999-2000 (10,3 casi per 1000 assistiti nella 2^ settimana
del 2000)
·
nella classe di età 15-64 anni l’incidenza massima
si è osservata
nella settimana di picco (11 casi per 1000 assistiti) ed i confronti con
le incidenze massime nella stessa classe di età rilevate nella stagioni
precedenti mostrano le stesse modalità rilevate per la classe di
ultrasessantacinquenni (13,98 nella 2^ settimana del 2000, 4,72 nella 6^
settimana del 2001, 6,66 nella 5^ settimana del 2002).
Si può, quindi, rilevare
come per le stagioni precedenti, che il massimo contributo al valore elevato di
incidenza totale, è dato dalla classe di età 0-14, anche se per la stagione
appena conclusa è apparsa rilevante anche la quota di malattia a carico degli
ultrasessantacinquenni
Poiché la copertura immunitaria della popolazione di
ultrasessantacinquenni è già da tempo un obiettivo per il raggiungimento del
quale si è operato e si continua ad operare, allo stato attuale e, visti i
risultati forniti dal sistema di sorveglianza per la stagione 2002-2003, si
pone il problema della valutazione della protezione nella fascia d’età 0-14
anni.
Pertanto, la sorveglianza
delle coperture vaccinali vedrà, per la prossima campagna di vaccinazione, la
stratificazione della classe d’età 0-14 anni in due sottoclassi: 0-4 anni e
5-14 anni.
Per ciò che riguarda la
sorveglianza virologica (fig. 3) complessivamente, al 30 aprile 2003, sono
stati raccolti 4.357 campioni, dei
quali 535 sono risultati positivi. Sono stati
identificati 501 ceppi virali influenzali di tipo A, di cui 380
appartenenti al sottotipo A/H3N2, 24 al
sottotipo A/H1N1, 6 al sottotipo A/H1N2 e 91 non
sottotipizzati, oltre a 34 ceppi di tipo B.
Il primo isolamento di virus influenzale è avvenuto a
Milano ed è stato identificato un virus di tipo B in un campione raccolto nella
43^ settimana da un bambino di 9 anni; dopo questo, altri sporadici isolamenti
sono seguiti da Genova, Milano, Bolzano, Trento, appartenenti al sottotipo
A(H3N2).
Nel complesso, i virus del sottotipo A(H3N2) sono
risultati predominanti ed associati a focolai epidemici, mentre virus del
sottotipo A(H1N1) sono stati isolati da casi sporadici.
Oltre a virus influenzali, l’attività di sorveglianza
virologica nella stagione appena trascorsa ha portato all’isolamento di
numerosi ceppi di virus parainfluenzali del tipo 3
5. Caratteristiche antigeniche
degli isolamenti più recenti
Con i test di inibizione dell’emoagglutinazione (HI),
la maggioranza dei ceppi A(H1N1) e dei ceppi A(H1N2) è risultata simile dal
punto di vista antigenico al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99;le neuroaminidasi
dei virus H1N2 sono apparse strettamente correlate a quelle dei virus A(H3N2)
attualmente circolanti.
I ceppi A(H3N2) sono apparsi eterogenei: mentre molti
virus sono risultati essere strettamente correlati, dal punto di vista
antigenico, ai ceppi di referenza vaccinale A/Mosca/10/99 ed A/Panama/2007/99,
una proporzione crescente dei ceppi isolati più di recente appariva
distinguibile da A/Panama/2007/99 e più simile ad A/Fujian/411/2002
Molti virus del tipo B sono risultati essere
strettamente correlati, dal punto di vista antigenico, al ceppo di referenza
B/Hong Kong/330/2001 ed al ceppo B/Brisbane/32/200, mentre ceppi simili a
B/Sichuan/379/99 sono stati isolati raramente; la maggior parte dei ceppisimili
a B/Hong Kong/330/2001 isolati più di recente sono apparsi essere dei
riassortanti con neuraminidasi molto simili a quelle di B/Sichuan/379/99.
6. Composizione del vaccino
antinfluenzale per la stagione 20031-20042
Nella stagione epidemica 2002-2003 sono circolati
virus A(H3N2), A(H1N1), A(H1N2) e B.
I sottotipi A(H1N1) ed A(H1N2) hanno circolato
prevalentemente nell’America del Nord, presentando caratteristiche simili al
ceppo A/Nuova Caledonia/20/99.
I virus del sottotipo A(H3N2) sono stati predominanti
ed associati ad epidemie in molti paesi; essihanno mostrato, nella maggior
parte dei casi, somiglianze con A/Mosca/10/99 e con il ceppo vaccinale
A/Panama/2007/99 anche se con emergenza, nel periodo recente, di ceppi più
simili a A/Fujian/411/2002.
I virus del tipo B hanno circolato ampiamente, causando
epidemie e casi sporadici nell’emisfero settentrionale, con predominanza di
ceppi simili a B/Hong Kong/330/2001, mentre i ceppi simili a B/Sichuan/379/99
hanno presentato una scarsa circolazione.
Sulla base dei riscontri epidemiologici e sierologici
riguardanti la circolazione di virus influenzali nella passata stagione,
ottenuti grazie alla rete per la sorveglianza ed il controllo dell’influenza,
che si estende in 82 paesi del mondo, Italia compresa, l'Organizzazione
Mondiale della Sanità raccomanda che il vaccino antinfluenzale da utilizzare
per la prossima campagna 20031-20042 nell'emisfero settentrionale, sia un
vaccino trivalente contenente i seguenti antigeni:
· antigene
analogo al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99 (H1N1)
· antigene
analogo al ceppo A/Mosca/10/99 1 (H3N2)
·
antigene analogo al ceppo B/Hong Kong/330/2001 2
1 il ceppo
usato per la produzione di vaccino è A/Panama/2007/99
2 i ceppi
usati per la produzione includono: B/Shangdong/7/97, , B/Hong Kong/330/2001,
B/Hong Kong/1434/2002
Le quantità antigeniche standardizzate per
ciascun ceppo vaccinale dovranno, come stabilito dal Gruppo ad hoc sulla
Biotecnologia e Farmacologia della Commissione dell'Unione Europea, contenere
una quantità di emoagglutinina pari a 15 microgrammi per ceppo e per dose di
vaccino antinfluenzale, con limite fiduciario inferiore di 12 mg.
7. Raccomandazioni sull'impiego
del vaccino antinfluenzale
La vaccinazione rimane il mezzo migliore, in termini
di costo-efficacia e costo-beneficio, per prevenire l’influenza. Anche senza
considerare le ricadute di questa malattia in termini di morbilità e spesa
sanitaria, all’influenza sono associate serie complicazioni, per possibili
superinfezioni batteriche o patologie concomitanti; essa inoltre è responsabile
di un eccesso di mortalità nelle categorie di soggetti maggiormente a rischio
in ragione dell'età avanzata o della preesistenza di condizioni morbose
predisponenti.
Il ricorso all’ospedalizzazione per il trattamento di
forme influenzali, anche non complicate, in persone anziane, comporta serie
ripercussioni sulla recettività dei reparti di medicina, con possibili
disfunzioni operative nelle procedure di accettazione dei pazienti.
La vaccinazione antinfluenzale, in particolar modo
nelle persone anziane, ma anche nelle persone di tutte le età che desiderano
prevenire la malattia e contribuire all’interruzione della catena
epidemiologica dell’infezione, determina sostanziali riduzioni della morbosità,
delle complicazioni e, conseguentemente del tasso di ospedalizzazione per influenza.
Nella stagione 2003-04 la vaccinazione antinfluenzale
assume ulteriore rilievo a causa delle somiglianze cliniche, almeno negli stadi
iniziali, tra influenza e SARS; per tale motivo, pur mantenendo inalterate le
indicazioni relative alle categorie destinatarie dell’offerta, è opportuno che
la vaccinazione venga promossa il più possibile anche in considerazione di
possibili scenari epidemiologici che potrebbero delinearsi se la SARS, invece
di continuare la netta tendenza alla diminuzione osservata nel periodo
maggio-giugno, dovesse andare incontro ad ulteriore diffusione.
In accordo con gli obiettivi specifici indicati dalla
pianificazione sanitaria nazionale e con il perseguimento di obiettivi di
riduzione della morbosità per influenza e delle sue complicanze, le categorie
di soggetti cui i servizi territoriali di prevenzione dovranno offrire la
vaccinazione antinfluenzale sono le seguenti:
1) soggetti di età pari o superiore a 65 anni
2) soggetti in età infantile ed adulta affetti da:
a)
malattie
croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa la malattia asmatica),
circolatorio, uropoietico
b)
malattie
degli organi emopoietici
c)
diabete
ed altre malattie dismetaboliche
d)
sindromi
da malassorbimento intestinale
e)
fibrosi
cistica
f)
malattie
congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, inclusa
l’infezione da HIV
g)
patologie
per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici
3) soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo
4) personale di assistenza o contatti familiari di soggetti ad alto rischio
5) bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva che
richiede prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico e a rischio di
Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale.
In considerazione della possibilità, remota ma non
trascurabile, di coinfezione da virus influenzali umani ed aviari in persone
esposte per motivi occupazionali, la vaccinazione antinfluenzale è raccomandata
per il personale operante a vario titolo in allevamenti animali in cui sia
stata riscontrata la presenza di infezione da virus influenzali appartenenti a qualsiasi sottotipo
antigenico.
Per la vaccinazione antinfluenzale sono disponibili
vaccini a base di virus interi inattivati e vaccini sub-virionici con o senza
adiuvanti.
I vaccini sub-virionici possono a loro volta
presentarsi sotto forma di:
·
split-virus
vaccini, costituiti da particelle virali frammentate e purificate;
·
vaccini
contenenti soltanto gli antigeni di superficie emoagglutininina e neuroaminidasi.
Questi ultimi vaccini sono da preferire per
l'immunizzazione di bambini e di soggetti che abbiano presentato evidenti
fenomeni di reazione in occasione di precedenti vaccinazioni con vaccino
antinfluenzale intero.
Poiché i vaccini antinfluenzali contengono solo virus
inattivati o parti di questi, non possono essere responsabili di infezioni.
Le persone vaccinate dovrebbero essere ragguagliate
sul fatto che, particolarmente nella stagione fredda, infezioni respiratorie e
sindromi con sintomatologia di tipo influenzale possono essere provocate da
molteplici agenti batterici e virali, nei cui confronti il vaccino
antinfluenzale non può avere alcuna
efficacia protettiva.
7.1. Dosaggio e modalità di somministrazione
Ferme restando le indicazioni contenute negli
stampati dei singoli prodotti autorizzati in Italia, lo schema raccomandato per
la vaccinazione antinfluenzale è il seguente:
ETA' VACCINO MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE
da 6 mesi split o sub-unità ½ dose (0,25 ml) ripetuta a
distanza di almeno 4 settimane
a 35 mesi per
bambini che vengono vaccinati per la prima volta
da 3 anni split o sub-unità 1 dose (0,50 ml), ripetuta a
distanza di almeno 4 settimane
a 12 anni per
bambini che vengono vaccinati per la prima volta
oltre 12 anni intero, split o sub-unità 1 dose (0,50 ml)
Il periodo ottimale per l’avvio delle campagne di
vaccinazione antinfluenzale è, per la nostra situazione climatica e per
l’andamento temporale mostrato dalle epidemie influenzali in Italia, quello
autunnale, a partire dalla metà di
ottobre fino alla fine di novembre.
Un anticipo della
somministrazione del vaccino antinfluenzale potrebbe, soprattutto nelle persone
anziane che presentano risposte immunitarie meno valide, avere come conseguenza
un declino del titolo anticorpale proprio in corrispondenza del picco epidemico
stagionale.
La vaccinazione
antinfluenzale rimane comunque un efficace mezzo protettivo anche se effettuata
in periodi successivi a quello ottimale, soprattutto laddove situazioni
particolari la rendessero opportuna per alcuni soggetti (viaggi internazionali,
comparsa di focolai di infezioni aviaria in allevamenti)
Poiché la maggior parte della popolazione è stata,
con tutta probabilità, infettata dai virus influenzali A(H3N2), A(H1N1) e B nel
corso degli ultimi anni, una sola
dose di vaccino antinfluenzale è sufficiente per i soggetti di tutte le
età, con esclusione dell’età infantile.
Per i bambini al di sotto dei 12 anni di età, mai
vaccinati in precedenza, si raccomandano due dosi appropriate per l’età di
vaccino antinfluenzale, da somministrare a distanza di almeno quattro settimane
per assicurare una soddisfacente risposta immunitaria; la seconda dose di
vaccino dovrebbe preferibilmente essere somministrata entro la fine di
novembre, primi giorni di dicembre.
Il vaccino antinfluenzale va somministrato per via
intramuscolare ed è raccomandata l’inoculazione nel deltoide per tutti i
soggetti di età superiore a 12 anni e nella faccia antero-laterale della coscia
nei bambini e nei lattanti.
Il vaccino antinfluenzale può essere somministrato
contemporaneamente ad altri vaccini, sia pediatrici che per l’età adulta,
utilizzando sedi corporee e siringhe diverse.
Il vaccino antinfluenzale deve essere conservato a
temperature comprese tra +2°C e + 8°C, e non
deve essere congelato.
7.2. Controindicazioni e precauzioni
Il vaccino antinfluenzale non dovrebbe essere
somministrato a persone con ipersensibilità alle proteine dell'uovo o ad altri
componenti del vaccino, a meno di una attenta valutazione dei benefici in
confronto ai possibili rischi e tenendo conto della possibilità di ricorrere,
in caso di effettiva necessità, alla chemioprofilassi con agenti antivirali
(amantadina).
La vaccinazione antinfluenzale deve essere rinviata
in caso di manifestazioni febbrili in atto. Affezioni minori delle prime vie
aeree non controindicano in modo assoluto la somministrazione del vaccino. Va
tuttavia rilevato che la somministrazione del vaccino a persone con sintomi
riferibili a malattie infettive potrebbe comportare problemi di interpretazione
del nesso di causalità con la vaccinazione, nell’eventualità di un evento
avverso.
Persone con alterazioni dell'immunocompetenza per
effetto di trattamenti immunosoppressori possono rispondere in maniera non
ottimale alla vaccinazione antinfluenzale; pertanto sarebbe opportuno, quando
possibile, differire la vaccinazione finché non sia trascorso almeno un mese
dall'interruzione del trattamento. E’ comunque opportuna una attenta
valutazione del rischio di contrarre un’infezione influenzale, che in tali
persone potrebbe avere un decorso più serio e complicato che in altri, rispetto
al rischio di una risposta sub-ottimale.
Il trattamento con
cortisonici per uso locale o per uso sistemico a basso dosaggio non costituisce
un motivo per differire la vaccinazione antinfluenzale.
La condizione di
sieropositività per HIV non costituisce di per sé una controindicazione alla
somministrazione della vaccinazione antinfluenzale.
Nei soggetti HIV positivi
con bassi valori di linfociti T CD4+, la somministrazione del vaccino potrebbe
non evocare una risposta anticorpale a titoli considerati protettivi. Una
seconda dose di vaccino in questi soggetti non migliora la risposta anticorpale
in modo sostanziale.
Non sono stati dimostrati
incrementi sostanziali della replicazione virale, deterioramento della conta
dei linfociti T CD4+ e progressione verso l’AIDS in persone HIV positive
sottoposte a vaccinazione.
Nei soggetti con malattie
autoimmuni il vaccino antinfluenzale va somministrato solo dopo attenta
valutazione del rapporto rischio-beneficio.
Manifestazioni di
ipersensibilità immediata, o reazioni di tipo neurologico in seguito ad una
somministrazione di vaccino rappresentano controindicazione assoluta a
successive dosi dello stesso vaccino; non costituisce invece controindicazione
il dato anamnestico di precedenti effetti indesiderati in sede locale.
Lo stato di gravidanza non solo non costituisce
controindicazione alla somministrazione del vaccino antinfluenzale, ma sarebbe
da considerare una indicazione alla vaccinazione. Diversi studi hanno infatti
messo in evidenza il maggior rischio di serie complicazioni in seguito
all'influenza, anche in assenza di condizioni mediche predisponenti, per le
donne nel terzo trimestre di gravidanza o nelle prime fasi del puerperio. I
vaccini antinfluenzali sono a base di virus uccisi o di subunità e non
comportano quindi, in nessuna fase della gravidanza, i rischi connessi
all’impiego di vaccini a base di virus viventi attenuati. In assenza di
condizioni mediche predisponenti che rendano imperativa la vaccinazione
antinfluenzale, questa può essere differita, per maggior sicurezza, all’inizio
del terzo trimestre di gravidanza, dopo attenta valutazione del rapporto
rischio beneficio da parte del medico.
La vaccinazione antinfluenzale non è controindicata
nelle donne che allattano; l’allattamento non interferisce sfavorevolmente
sulla risposta immunitaria.
7.3. Somministrazione simultanea di più vaccini
In linea generale i vaccini inattivati, quali il
vaccino antinfluenzale, non interferiscono con la risposta immune ad altri
vaccini inattivati o viventi attenuati.
Bambini ad alto rischio di complicazioni per
influenza (vedi punto 2 delle raccomandazioni sull’impiego del vaccino
antinfluenzale) possono ricevere, se necessario, il vaccino antinfluenzale
insieme con altri vaccini obbligatori e raccomandati, in sedi corporee e con
siringhe diverse.
Negli adulti ad alto rischio di complicazioni e negli
anziani è possibile effettuare la vaccinazione antinfluenzale contemporaneamente
ad altre vaccinazioni, in particolare con quella antipneumococcica, le cui
indicazioni sono sostanzialmente le stesse dell’antinfluenzale.
Mentre la vaccinazioni antinfluenzale va ripetuta
annualmente, per l’antipneumococcica sono indicati dosi di richiamo ogni cinque
anni.
7.4. Reazioni indesiderate al vaccino antinfluenzale
Gli effetti collaterali riferiti più frequentemente
dopo somministrazione di vaccino antinfluenzale consistono in reazioni locali:
dolore, eritema, tumefazione nel sito di inoculo.
Altre reazioni indesiderate riferite con frequenza,
soprattutto in persone mai vaccinate in precedenza, consistono in malessere
generale, febbre, mialgie, con esordio da 6 a 12 ore dalla somministrazione
della vaccinazione, e della durata di 1 o 2 giorni.
Segnalate anche reazioni allergiche del tipo
ipersensibilità immediata (orticaria, angioedema, asma), soprattutto in persone
con ipersensibilità nota alle proteine dell'uovo o ad altri componenti del
vaccino.
Studi controllati in adulti hanno peraltro dimostrato
l’assenza di significative differenze della frequenza di tali sintomi sistemici
dopo somministrazione di vaccini influenzali split e di placebo; per quanto
riguarda i bambini sono disponibili minori informazioni al riguardo.
Sono stati riferiti, dopo vaccinazione
antinfluenzale, altri eventi avversi quali trombocitopenia transitoria,
nevralgie, parestesie, disordini neurologici. La correlazione causale tra la
somministrazione di vaccino antinfluenzale e tali eventi non è stata
dimostrata. In particolare, non è stata dimostrata l’associazione tra i vaccini
antinfluenzali correntemente in uso ed aumento della frequenza della sindrome
di Guillain Barrè, che presenta invece una associazione con diverse malattie
infettive, tra cui la stessa influenza, le infezioni da Campylobacter
jejuni, e molte infezioni delle prime vie aeree.
8. Chemioprofilassi antinfluenzale
E’ possibile l’impiego di farmaci ad azione
antivirale per la profilassi ed il trattamento delle infezioni da virus
influenzali. Sono disponibili farmaci antivirali appartenenti a due diverse
classi, ma non tutti sono attualmente commercializzati in Italia.
Amantadina e rimantadina appartengono agli Inibitori
della M2, attivi esclusivamente nei confronti dei virus influenzali
appartenenti al tipo A; di tali farmaci, soltanto la amantadina è
commercializzata in Italia, con specifiche autorizzazioni per l’impiego per la
profilassi e la terapia dell’influenza, oltre che per il trattamento del Morbo
di Parkinson.
Zanamivir
ed oseltamivir appartengono agli inibitori della neuraminidasi.
Attualmente soltanto lo zanamivir è commercializzato in Italia, mentre
l’oseltamivir è stato oggetto nel giugno 2002 di autorizzazione con procedura
centralizzata, valida per tutta l’Unione Europea, da parte della Commissione
Europea ma non è ancora commercializzalo in Italia.
Zanamivir
ed oseltamivir sono efficaci nei confronti sia dei virus di tipo A che di
quelli del tipo B. Lo zanamivir è stato autorizzato esclusivamente per la
terapia dell’influenza negli adulti e nei ragazzi di età superiore a 12 anni,
che presentino sintomi tipici della malattia; non è stato invece autorizzato
per il trattamento profilattico, anche se è stato segnalato un certo grado di
efficacia a scopo preventivo.
L’oseltamivir
è stato autorizzato con la procedura centralizzata di cui sopra per il
trattamento dell’influenza in adulti e bambini di età superiore ad 1 anno, e
per la prevenzione post-esposizione negli adulti e negli adolescenti di età
pari o superiore a 13 anni, dopo contatto con casi di influenza diagnosticati
clinicamente, quando il virus dell’influenza sta circolando nella comunità.
Sulla base
di tali indicazioni, l’oseltamivir è stato impiegato nel recente episodio di
influenza aviaria nei Paesi Bassi, per prevenire l’infezione in operatori
professionalmente esposti.
In
generale, i farmaci inibitori della neuraminidasi riducono di circa un terzo la
durata dell’influenza non complicata ma, ai fini della riuscita del
trattamento, questo deve essere iniziato al più presto possibile, e comunque
entro due giorni dall’insorgenza dei sintomi.
Non è stata
dimostrata l’efficacia dei farmaci antivirali a base di zanamivir, così come
degli altri antivirali (amantadina compresa) nella riduzione delle complicanze
maggiori dell’influenza, quali le polmoniti batteriche o virali o
l’esacerbazione delle patologie croniche di base, nei soggetti a rischio.
E’ stata
notata l’emergenza di ceppi influenzali mutanti resistenti in pazienti trattati
con farmaci appartenenti ad entrambe le classi di antivirali; anche se questo
non costituisce, attualmente, un problema di sanità pubblica, potrebbe
diventarlo in seguito ad un uso non appropriato e su larga scala dei farmaci
antivirali.
Anche per
tale motivo, i farmaci antivirali non sono da considerare un’alternativa alla
profilassi vaccinale che, pur con la variabilità legata all’età ed alle
condizioni di base del ricevente, presenta un‘efficacia di circa il 70-90% e
rimane il mezzo più efficace, sicuro ed economico per prevenire l’influenza e
le sue complicazioni, riducendo il rischio di ospedalizzazione in percentuali
variabili dal 30% al 70%.
La chemioprofilassi, con amantadina, andrebbe quindi
consigliata soltanto a quei soggetti ad alto rischio di complicazioni da
influenza in cui la somministrazione del vaccino sia controindicata.
La amantadina non interferisce con la risposta
anticorpale, essa può essere consigliata anche a persone ad alto rischio di
complicazioni che non abbiano ancora ricevuto il vaccino al momento dell’inizio
dell’epidemia influenzale; la chemioprofilassi fornisce in questi casi una
protezione passiva nel tempo necessario per la produzione di anticorpi.
La somministrazione deve iniziare prima o
immediatamente dopo l’esposizione a contagio e protrarsi per non meno di 6-7
giorni, ma non oltre.
I dosaggi raccomandati sono i seguenti:
Bambini da
1 a 9 anni 5
mg/Kg/die fino ad un massimo di 150 mg, suddivisi in due dosi giornaliere
Bambini da
10 a 13 anni 200 mg/die
suddivisi in due dosi giornaliere (2 cpr al dì)
Adulti fino
a 64 anni 200
mg/die suddivisi in due dosi giornaliere (2 cpr al dì)
Adulti ³ 65 anni fino ad un massimo di 100 mg/die
suddivisi in due dosi giornaliere
8.1. Controindicazioni e precauzioni per l’uso della
amantadina
L’impiego
dell’amantadina è controindicato in caso di ipersensibilità nota al prodotto,
in caso di gravidanza accertata o presunta, in caso di età inferiore a 1 anno.
Nei
pazienti con insufficienza renale è opportuno procedere ad una riduzione del
dosaggio dell’amantadina in caso di clearance della creatinina inferiore
a 50 mL/min, con sospensione immediata del trattamento in caso di
manifestazioni di fenomeni di accumulo o altri eventi avversi.
A causa
del declino della funzione renale con il progredire dell’età, il quantitativo
giornaliero di amantadina nelle persone di età pari o superiore a 65 anni non
deve superare i 100 mg.
La
somministrazione di amantadina deve essere accompagnata da un attento
monitoraggio per l’individuazione di eventuali eventi avversi in persone con
precedenti di episodi convulsivi, con insufficienza epatica, insufficienza
cardiaca, ipotensione. La somministrazione contemporanea di antistaminici ed
anticolinergici può aumentare l’incidenza di reazioni avverse a carico del
sistema nervoso centrale.
9. Attività per l’offerta del vaccino antinfluenzale e per
la sorveglianza epidemiologica dell’influenza
Come
sottolineato nel Piano Nazionale Vaccini, i medici di famiglia, per i rapporti
che mantengono da una parte con i servizi vaccinali e più in generale con il
distretto vaccinale, e dall'altra con la popolazione, possono svolgere un ruolo
chiave nella promozione e nella attuazione delle campagne di vaccinazione
antinfluenzale.
Per raggiungere gli obiettivi indicati nella
programmazione sanitaria nazionale, è opportuno continuare, nei modi ritenuti
più opportuni da Regioni e Province Autonome, la messa in atto di strategie per
il coinvolgimento attivo di tali professionisti che, laddove attuato, ha
portato ad un sensibile aumento dell’offerta della vaccinazione antinfluenzale.
Si richiama l’attenzione delle SS.LL circa la
necessità di avviare per tempo le procedure necessarie per una tempestiva
attuazione della profilassi antinfluenzale, comprese quelle relative
all’acquisto di congrui quantitativi di vaccino, e si raccomanda di verificare
l’andamento delle operazioni vaccinali adoperandosi, per quanto possibile e
attraverso i canali ritenuti più opportuni, quali medici di famiglia e
farmacisti, per ottenere dati sull'utilizzazione del vaccino antinfluenzale
anche al di fuori delle strutture pubbliche.
Si raccomanda inoltre un’attenta
sorveglianza delle eventuali reazioni avverse a vaccinazione, per la
segnalazione delle quali potrà essere utilizzata la scheda riportata come
Allegato 1.
I dati statistici relativi all'andamento della
vaccinazione antinfluenzale, andranno inviati a questo Ministero, esclusivamente in forma aggregata per
Regione utilizzando lo schema
riprodotto nell'Allegato 2, entro il 15 aprile 2004.
Le attività di monitoraggio epidemiologico e
virologico sono determinanti, non solo ai fini delle decisioni relative alla
composizione che dovrà avere il vaccino antinfluenzale nelle successive
stagioni epidemiche, ma anche per indirizzare le scelte in materia di
programmazione sanitaria.
A questo
riguardo si segnala che la rete per la sorveglianza epidemiologica e virologica
attuata in collaborazione tra Regioni, Ministero della Sanità, Istituto
Superiore di Sanità e Centro Interuniversitario di Ricerca sull’Influenza
(CIRI), di medici di medicina generale e di Pediatri di libera scelta, è ormai
passata da una fase sperimentale e di ricerca ad una fase istituzionale, in
seguito all’accordo stabilito in sede di Conferenza Permanente per i Rapporti
tra Stato, Regioni e Province Autonome lo scorso 18 settembre 2000. Sarà quindi
possibile avere, per il futuro come nella passata stagione, dati tempestivi ed
affidabili sull’andamento delle epidemie influenzali, con loro
presentazione nel sito www.sanita.it/malinf/influnet
Nell’assicurare la disponibilità dei competenti
Uffici di questo Ministero per ogni eventuale chiarimento, si ringrazia per la
collaborazione e si confida in un cenno di riscontro ed assicurazione.
AP IL
MINISTRO
LV F.to
SIRCHIA
DC
FO